Kembar dizigotik dalam arti sebenarnya bukanlah kembar sejati karena mereka berasal dari pematangan dan pembuahan dua ovum selama satu siklus ovulatorik (Gbr. 30-2). Kembar monozigotik atau identik juga biasanya tidak identik. Seperti akan dibahas kemudian, proses pembelahan satu zigot yang sudah dibuahi menjadi dua tidak selalu menghasilkan pembagian materi protoplasma yang setara. Lebih lanjut, proses pembentukan kembar monozigotik sejatinya adalah suatu proses teratogenik, dan kembar monozigotik memperlihatkan peningkatan insidensi malformasi struktural (sering terjadi ketidaksepadanan). Bahkan, kembar dizigotik atau fraternal dari jenis kelamin yang sama mungkin tampak lebih identik saat lahir daripada kembar monozigotik, sementara pertumbuhan janin kembar monozigotik mungkin tidak seimbang dan kadang-kadang sedemikian dramatis.
Tampilkan postingan dengan label KEHAMILAN. Tampilkan semua postingan
Tampilkan postingan dengan label KEHAMILAN. Tampilkan semua postingan
Dasar fisiologis pembentukan kembar monozigotik perlahan-lahan mulai terkuak. Bukti-bukti yang ada sekarang mengisyaratkan bahwa pembelahan ovum yang sudah dibuahi dapat terjadi akibat tertundanya proses-proses perkembangan normal. Karena obat progestasional dan kontrasepsi kombinasi mengurangi motilitas tuba, diperkirakan bahwa tertundanya transportasi tuba dan implantasi meningkatkan risiko terjadinya kembar pada kehamilan yang pembuahannya terjadi dekat dengan pemakaian kontrasepsi (Bressers et al., 1987). Trauma minor pada blastokista sewaktu tindakan bayi tabung (assisted reproduction) juga mungkin berperan menyebabkan meningkatnya insidensi kembar monozigotik yang dijumpai pada kehamilan dengan cara ini.
Tags :
KEHAMILAN
Frekuensi kembar monozigotik relatif konstan di seluruh dunia, yaitu sekitar satu set per 250 kelahiran, dan umumnya tidak bergantung pada ras, hereditas, usia, dan paritas. Frekuensi ini dahulu diduga tidak terkait dengan terapi infertilitas; namun, sekarang terdapat bukti bahwa insidensi pemisahan zigotik meningkat setelah penerapan teknologi reproduksi dengan bantuan (assisted reproductive technologies). Insidensi kembar dizigotik sangat dipengaruhi oleh ras, hereditas, usia ibu, paritas, dan terutama, obat kesuburan.
Tags :
KEHAMILAN
Persentase konseptus laki-laki pada spesies manusia menurun seiring dengan meningkatnya jumlah janin per kehamilan. Strandskov dan rekan (1946) mendapatkan bahwa rasio jenis kelamin, atau persentase laki-laki, untuk 31 juta kelahiran tunggal di Amerika Serikat adalah 51,6 persen. Untuk kembar dua, angka ini 50,9 persen; untuk triplet, 49,5 persen; dan untuk kuadruplet 46,5 persen. Pada kembar yang proses pembentukan kembarnya terjadi lebih belakangan, persentase janin perempuan bahkan lebih tinggi lagi. Tujuh puluh persen kembar monokorionik-monoamnionik dan 75 persen kembar siam adalah perempuan (Machin, 1996). Telah diajukan dua penjelasan. Pertama, di antara kedua jenis kelamin telah diketahui adanya perbedaan angka kematian janin, dan perbedaan ini menetap sampai masa neonatus, anak, dan dewasa. Kelangsungan hidup selalu lebih besar pada wanita daripada pria. Tekanan populasi in utero pada janin multipel dapat memperbesar kecenderungan biologis yang terdapat pada kehamilan tunggal. Penjelasan kedua adalah bahwa zigot yang membentuk perempuan memiliki kecenderungan lebih besar untuk membelah diri menjadi kembar dua, triplet, dan kuadruplet.
Tags :
KEHAMILAN
Meluasnya penggunaan pencitraan ultrasonografik telah sangat mengurangi insidensi tidak terdeteksinya gestasi kembar sebelum persalinan.
ULTRASONOGRAFI. Dengan pemeriksaan ultrasonografi yang cermat, kantung gestasional yang terpisah pada kehamilan kembar dapat diidentifikasi sangat dini (Gbr. 30-11). Kemudian, identifikasi masing-masing kepala janin harus dilakukan dalam dua bidang tegak lurus sehingga tidak terjadi kesalahan menyangka badan janin sebagai kepala janin kedua. Idealnya, harus terlihat dua kepala janin atau dua abdomen dalam bidang yang sama, untuk menghindari pemindaian janin yang sama dua kali dan menyimpulkannya sebagai kembar. Pemindaian sonografik seyogyanya dapat mendeteksi semua jenis kembar. Bahkan, salah satu alasan yang mendukung penggunaan ultrasonografi sebagai pemeriksaan penapis rutin adalah untuk mendeteksi janin multipel lebih dini (Bab 41, h. ???). Dalam the Routine Antenatal Diagnostic Imaging and Ultrasound Study (RADIUS), LeFevre dan rekan (1993) membagi secara acak 7617 wanita untuk menjalani pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan 18 sampai 20 minggu dan diulang pada 31 sampai 35 minggu. Sebanyak 7534 wanita hamil lainnya diacak untuk menjalani pemindaian ultrasonografik hanya apabila diindikasikan secara klinis. Hampir semua gestasi multipel (99 persen) didiagnosis sebelum 26 minggu apabila dilakukan pemeriksaan ultrasonografi rutin dibandingkan dengan 62 persen pada wanita yang diperiksa hanya atas indikasi spesifik. Pada kelompok wanita yang terakhir ini, total 87 persen gestasi multipel akhirnya didiagnosis secara sonografis sebelum persalinan. Gestasi multipel dengan ordo yang lebih tinggi lebih sulit dievaluasi. Bahkan pada trimester pertama kita mungkin sulit menentukan jumlah pasti janin dan posisi mereka, yang merupakan hal penting untuk melakukan reduksi kehamilan nonselektif dan esensial untuk terminasi selektif (dibahas kemudian).<
Tags :
KEHAMILAN
Riwayat kembar, usia maternal lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu besar pada keluarga dari pihak ibu serta riwayat pernah hamil kembar merupakan petunjuk yang lemah, tetapi riwayat baru mendapat klomifen atau gonadotropin atau kehamilan yang diperoleh dari teknologi reproduksi dengan bantuan merupakan petunjuk yang kuat.
Pemeriksaan klinis disertai pengukuran akurat tinggi fundus, seperti dijelaskan di Bab 10 (h. ???), merupakan hal penting. Selama trimester kedua, ukuran uterus lebih besar daripada yang diperkirakan untuk usia gestasi yang dihitung dari data haid. Rouse dan rekan (1993) mengukur tinggi fundus pada 336 kehamilan kembar yang data usia gestasinya pasti. Antara usia 20 dan 30 minggu, tinggi fundus rata-rata 5 cm lebih besar daripada yang diperhitungkan untuk janin tunggal dengan usia kehamilan setara.
Pada kasus wanita dengan uterus yang tampak lebih besar dibandingkan usia gestasinya, perlu dipertimbangkan kemungkinan-kemungkinan berikut:
1. Janin multipel
2. Elevasi uterus oleh kandung kemih yang penuh
3. Anamnesis haid yang tidak akurat
4. Hidramnion
5. Mola hidatidosa
6. Mioma uteri
7. Massa adneksa yang melekat erat
8. Makrosomia janin pada tahap lanjut kehamilan
Tags :
KEHAMILAN
Apabila palpasi uterus mengarah kepada diagnosis kembar, hal ini paling sering akibat terdeteksi adanya dua kepala janin, seringkali di kuadran uterus yang berlainan. Namun, secara umum, janin kembar sulit didiagnosis dengan palpasi bagian-bagian tubuh janin sebelum trimester ketiga. Bahkan pada tahap lanjut kehamilan, kita mungkin sangat sulit mengidentifikasi kembar dengan palpasi transabdominal, terutama apabila salah satu kembar terletak di atas kembar lainnya, apabila ibu kegemukan, atau apabila terdapat hidramnion.
Tags :
KEHAMILAN
Menjelang akhir trimester pertama, kerja jantung janin dapat dideteksi dengan peralatan ultrasonik Doppler yang tersedia secara umum. Beberapa waktu sesudahnya kita dapat mengidentifikasi dua jantung janin apabila frekuensi keduanya jelas berbeda satu sama lain serta dengan frekuensi denyut jantung ibu mereka. Dengan menggunakan stetoskop janin aural biasa, bunyi jantung janin pada kembar dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan yang cermat pada usia kehamilan 18 sampai 20 minggu.
Tags :
KEHAMILAN
Radiograf abdomen ibu untuk mencoba membuktikan adanya janin multipel dapat membantu pada keadaan-keadaan tertentu yang sangat jarang, biasanya apabila terdapat gestasi multipel ordo tinggi dan belum jelas berapa banyak janin yang ada. Yang bahkan lebih jarang lagi, salah satu janin dicurigai menderita displasia tulang yang paling jelas terlihat secara radiologis. Di luar itu, radiografi tidak digunakan dan mungkin malah menyebabkan kesalahan diagnosis karena:
1. Foto diambil sebelum 18 minggu saat tulang janin belum terlalu radioopak
2. Kualitas foto sedemikian jelek akibat waktu paparan yang tidak tepat atau akibat malposisi ibu sehingga abdomen bagian atasnya dan janin di bawahnya tidak terkena sinar-X
3. Ibu kegemukan
4. Terdapat hidramnion
Satu atau lebih janin bergerak sewaktu pemotretan
Tags :
KEHAMILAN
Untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada kehamilan dengan penyulit kembar, kita perlu
1. Mencegah kelahiran janin yang terlalu preterm
2. Mengidentifikasi gangguan pertumbuhan salah satu atau kedua janin dan janin yang mengalaminya dilahirkan sebelum sekarat
3. Mengeliminasi trauma janin selama persalinan dan pelahiran
4. Mempersiapkan dokter yang ahli dalam perawatan neonatus
Tags :
KEHAMILAN
Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin, dan asam lemak esensial jauh meningkat pada wanita dengan kehamilan multipel. The Recommended Dietary Allowances (Angka Kecukupan Gizi) yang dibuat oleh the Food and Nutrition Board of the National Research Council untuk kehamilan nonkomplikata tidak saja harus terpenuhi tetapi umumnya juga ditingkatkan (Bab 10). Konsumsi energi harus ditingkatkan sebesar 300 kkal/hari. Brown dan rekan (2000) menganjurkan bahwa pertambahan berat didasarkan sebagian pada berat prahamil, tetapi bahwa wanita dengan kehamilan triplet harus mengalami pertambahan sekitar 25 kg (50 pon). Dianjurkan suplementasi besi 60 sampai 100 mg/hari. Asam folat, 1 mg/hari, juga diberikan.
Tags :
KEHAMILAN
Gangguan hipertensif akibat kehamilan jauh lebih besar kemungkinannya timbul pada janin multipel. Insidensi pasti gangguan ini yang disebabkan oleh gestasi kembar sulit diperkirakan karena kehamilan kembar cenderung lahir prematur sebelum preeklamsia sempat terjadi, dan karena wanita dengan kehamilan kembar sering berusia lebih tua dan multipara. Mereka menemukan bahwa secara keseluruhan kehamilan kembar memiliki peningkatan risiko preeklamsia sebesar empat kali lipat tanpa bergantung pada ras dan paritas, dan bahwa kehamilan kembar nulipara memperlihatkan peningkatan risiko 14 kali lipat dibandingkan dengan kehamilan tunggal para.
Tags :
KEHAMILAN
Seperti telah dibahas sebelumnya, pertumbuhan janin lebih lambat pada kehamilan multipel dibandingkan pada gestasi tunggal, dan juga mungkin tidak sepadan di antara kedua janin. Aataas aalaasan tersebut sepanjang trimester ketiga biasanya dilakukan pemeriksaan sonografi serial. Ketidaksepadanan ukuran merupakan kekhawatiran utama apabila pertumbuhan salah satu janin terhambat. Penilaian terhadap cairan amnion juga penting, karena adanya oligohidramnion mungkin menandakan patologi uteroplasenta, dan hal ini seyogyanya mendorong kita segera melakukan evaluasi terhadap kesejahteraan janin.
Magann dan rekan (1995b), dengan menggunakan teknik pengenceran zat warna, mengukur volume cairan amnion di masing-masing kantung terhadap 47 gestasi kembar nonkomplikata pada usia gestasi antara 27 dan 38 minggu. Rata-rata volume cairan amnion per kantung kembar adalah 877 ml, serupa dengan yang dilaporkan untuk janin tunggal. Rentang normal untuk satu janin adalah 215 sampai 2500 ml. Hasil-hasil ini mengisyaratkan bahwa apabila digabung, gestasi kembar diamnionik memiliki cairan amnion dua kali lipat dibandingkan dengan janin tunggal.
Pengukuran volume cairan amnion pada gestasi multipel mungkin sulit dilakukan. Sebagian dokter mengukur kantung vertikal terdalam dari masing-masing kantung, atau mengukur cairan secara subyektif. Apabila kantung terletak berdampingan—bukan bertumpuk—maka pengukuran indeks cairan amnion/ ICA (amniotic fluid index, AFI) mungkin bermanfaat. Porter dan rekan (1996) menjelaskan suatu protokol untuk mengukur AFI pada kembar dan menyajikan angka-angka normalnya. Seperti pada janin tunggal, dilakukan pengukuran kantung vertikal terdalam di masing-masing kuadran, tanpa memandang letak membran pembatas. AFI yang kurang dari 8 cm (di bawah persentil ke-5) dan lebih dari 24 cm (di atas persentil ke-95) dianggap abnormal pada semua usia gestasi dari 28 sampai 40 minggu. Apabila AFI keseluruhan abnormal, maka dokter yang melakukan pemeriksaan USG harus menentukan kantung mana yang menjadi penyebab dan berusaha menentukan derajat kelainannya. Seringkali diperlukan penilaian subyektif, dan hal ini tidak selalu akurat. Magann dan rekan (1995a) melaporkan bahwa oligohidramnion—yang didefinisikan sebagai jumlah cairan amnion kurang dari 500 ml, pada kehamilan kembar kurang dapat dideteksi oleh metode sonografik manapun.
Magann dan rekan (1995b), dengan menggunakan teknik pengenceran zat warna, mengukur volume cairan amnion di masing-masing kantung terhadap 47 gestasi kembar nonkomplikata pada usia gestasi antara 27 dan 38 minggu. Rata-rata volume cairan amnion per kantung kembar adalah 877 ml, serupa dengan yang dilaporkan untuk janin tunggal. Rentang normal untuk satu janin adalah 215 sampai 2500 ml. Hasil-hasil ini mengisyaratkan bahwa apabila digabung, gestasi kembar diamnionik memiliki cairan amnion dua kali lipat dibandingkan dengan janin tunggal.
Pengukuran volume cairan amnion pada gestasi multipel mungkin sulit dilakukan. Sebagian dokter mengukur kantung vertikal terdalam dari masing-masing kantung, atau mengukur cairan secara subyektif. Apabila kantung terletak berdampingan—bukan bertumpuk—maka pengukuran indeks cairan amnion/ ICA (amniotic fluid index, AFI) mungkin bermanfaat. Porter dan rekan (1996) menjelaskan suatu protokol untuk mengukur AFI pada kembar dan menyajikan angka-angka normalnya. Seperti pada janin tunggal, dilakukan pengukuran kantung vertikal terdalam di masing-masing kuadran, tanpa memandang letak membran pembatas. AFI yang kurang dari 8 cm (di bawah persentil ke-5) dan lebih dari 24 cm (di atas persentil ke-95) dianggap abnormal pada semua usia gestasi dari 28 sampai 40 minggu. Apabila AFI keseluruhan abnormal, maka dokter yang melakukan pemeriksaan USG harus menentukan kantung mana yang menjadi penyebab dan berusaha menentukan derajat kelainannya. Seringkali diperlukan penilaian subyektif, dan hal ini tidak selalu akurat. Magann dan rekan (1995a) melaporkan bahwa oligohidramnion—yang didefinisikan sebagai jumlah cairan amnion kurang dari 500 ml, pada kehamilan kembar kurang dapat dideteksi oleh metode sonografik manapun.
Tags :
KEHAMILAN
Seperti dijelaskan di Bab 40, terdapat beberapa metode untuk menilai kesehatan janin pada kehamilan tunggal. Pada penatalaksanaan kehamilan kembar atau kehamilan multipel ordo tingi sering digunakan uji nonstres atau profil biofisik. Kompleksitas penyulit yang berkaitan dengan kehamilan multipel serta kemungkinan kesulitan teknis dalam memisahkan janin-janin sewaktu dilakukan pemeriksaan antepartum tampaknya membatasi manfaat metode-metode ini.
Tags :
KEHAMILAN
Meningkatnya resistensi disertai berkurangnya kecepatan diastolik sering menyertai hambatan pertumbuhan janin. Hasil-hasil pemeriksaan Doppler pada kembar dua dan triplet sama seperti pada janin tunggal, dan karenanya dapat digunakan dengan cara serupa. Akiyama dan rekan (1999) melakukan pemeriksaan Doppler terhadap aorta asendens dan arteri serebri media, umbilikalis, lienalis, renalis dan femoralis pada 35 kehamilan tunggal, 52 kembar dua, dan 12 triplet setiap 2 minggu sejak usia gestasi 15 minggu sampai aterm. Mereka tidak menemukan adanya perbedaan dalam angka absolut maupun dalam pola perubahan resistensi vaskular arterial regional antara kehamilan tunggal dan kehamilan multipel. Namun, seperti pada kehamilan tunggal, manfaat klinis temuan-temuan ini masih diperdebatkan.
Tags :
KEHAMILAN
Pada janin kembar, dapat dijumpai semua kemungkinan kombinasi posisi janin. Salah satu atau kedua janin mungkin memiliki presentasi kepala, bokong, atau bahu. Seperti diperlihatkan di Gambar 30-29, presentasi paling sering saat ibu masuk ke kamar bersalin adalah kepala-kepala, kepala-bokong, dan kepala-lintang. Yang penting, presentasi-presentasi ini, terutama selain kepala-kepala, tidak stabil sebelum dan selama persalinan dan pelahiran. Presentasi kombinasi, muka, alis, dan bokong kaki relatif sering dijumpai, terutama apabila janin cukup kecil, cairan amnion berlebihan, atau paritas ibu tinggi. Prolaps tali pusat cukup sering ditemui pada keadaan-keadaan ini.
Tags :
KEHAMILAN
Janin yang terletak paling bawah biasanya memikul beban terberat untuk membuka serviks dan jaringan lunak jalan lahir lainnya. Apabila presentasi janin pertama adalah kepala, pelahiran biasanya tidak sulit dan dapat berlangsung secara spontan atau dengan forseps pintu bawah panggul. Seperti pada janin tunggal, apabila presentasi janin pertama adalah bokong maka besar kemungkinan akan timbul masalah apabila:
1. Janin terlalu besar dan kepala yang keluar belakangan melebihi kapasitas jalan lahir.
2. Janin cukup kecil sehingga ekstremitas dan badan keluar melalui serviks yang belum cukup mengalami pendataran dan pembukaan untuk memungkinkan kepala keluar dengan mudah
3. Terjadi prolaps tali pusat
Apabila kita mengantisipasi atau menemukan masalah-masalah di atas, seksio sesarea sering menjadi cara yang lebih baik untuk melahirkan janin, kecuali pada kasus-kasus yang janinnya terlalu muda sehingga tidak mungkin bertahan hidup. Di luar itu, persalinan sungsang dapat dilakukan
Tags :
KEHAMILAN
Segera setelah kembar pertama lahir, bagian terbawah kembar kedua, ukurannya, dan hubungannya dengan jalan lahir segera dipastikan melalui kombinasi pemeriksaan abdomen, vaginal, dan kadang-kadang intrauterus. Sonografi telah terbukti cukup bermanfaat pada sebagian kasus.
Apabila kepala atau bokong janin terfiksasi di jalan lahir, dilakukan tekanan sedang pada fundus dan selaput ketuban dipecahkan. Segera sesudahnya, pemeriksaan diulang untuk mengidentifikasi prolaps tali pusat. Persalinan dibiarkan kembali berjalan sementara denyut jantung janin dipantau. Apabila persalinan sudah dimulai maka kita tidak perlu terburu-buru melahirkan janin kecuali terjadi perdarahan atau pola frekuensi denyut jantung janin tidak meyakinkan. Perdarahan menunjukkan adanya pemisahan plasenta, yang dapat membahayakan baik bagi janin maupun ibunya. Apabila kontraksi tidak pulih dalam waktu sekitar 10 menit, dapat diberikan oksitosin encer untuk merangsang aktivitas miometrium sehingga janin dapat lahir spontan atau dengan bantuan forseps pintu awah panggul.
Tags :
KEHAMILAN
Dahulu, interval antara kelahiran kembar pertama dan kedua umumnya dianggap aman apabila kurang dari 30 menit. Kemudian, seperti diperlihatkan oleh Rayburn dan rekan (1984) serta peneliti lain, apabila pemantauan janin terus dilakukan, hasil akhir kehamilan akan tetap baik walaupun interval ini lebih lama. Dari 115 pasangan kembar dengan usia gestasi 34 minggu atau lebih, rerata interval antara kelahiran kedua bayi kembar adalah 21 menit, dengan kisaran dari 1 sampai 134 menit. Pada 60 persen di antaranya, interval adalah 15 menit atau kurang. Yang penting, tidak terjadi peningkatan trauma atau tanda-tanda depresi janin pada mereka yang lahir setelah interval 15 menit. Seperti diperkirakan, angka seksio sesarea jauh lebih tinggi apabila interval lebih dari 15 menit (18 persen) dibanding apabila intervalnya kurang dari 15 menit (3 persen). Saacks dan rekan (1995) mendapatkan bahwa interval waktu antara kelahiran kembar A dan B meningkat secara bermakna antara tahun 1952 dan 1993. Namun, pada tahun-tahun terakhir penelitian mereka, median intervalnya adalah 11 menit, yang mungkin mengisyaratkan bahwa interval kelahiran spontan antara kedua kembar biasanya cukup singkat. The American College of Obstetricians and Gynecologists (1998) memastikan bahwa interval antara kelahiran kedua kembar tidak penting untuk menentukan hasil akhir kembar B.
Tags :
KEHAMILAN
Janin kembar menimbulkan masalah intraoperasi yang tidak lazim. Sang ibu kemungkinan besar kurang toleran terhadap posisi telentang sehingga posisinya perlu diputar sedemikian sehingga uterus menjauhi aorta Hipotensi dapat dideteksi dengan pemantauan simultan tekanan darah brakialis dan poplitea. Insisi harus cukup besar sehingga kedua janin dapat dikeluarkan secara atraumatik. Pada beberapa kasus, insisi vertikal di segmen bawah uterus mungkin lebih menguntungkan. Sebagai contoh, apabila satu janin terletak lintang dengan punggung di bawah, dan lengan secara tidak sengaja keluar terlebih dahulu, akan jauh lebih mudah dan aman apabila dilakukan perluasan insisi vertikal uterus ke arah atas daripada perluasan insisi melintang. Apabila kembar B sungsang dan pelahiran kepala janin terhambat, dapat digunakan forseps Piper seperti pada pelahiran per vaginam.
Sewaktu penyelesaian seksio sesarea dan sesudahnya uterus harus berkontraksi dengan kuat. Dapat terjadi perdarahan dalam jumlah besar namun tersembunyi di dalam uterus dan vagina serta di bawah duk selagi dilakukan penutupan insisi.
Kadang-kadang, upaya untuk melahirkan janin kedua per vaginam setelah janin pertama lahir tidak saja kurang bijaksana tetapi juga tidak mungkin, dan diperlukan seksio sesarea segera. Seksio sesarea terhadap kembar B mungkin perlu dilakukan, misalnya, apabila janin kedua jauh lebih besar daripada yang pertama, dan dalam posisi sungsang atau lintang. Yang lebih membingungkan, seksio sesarea mungkin harus dilakukan karena serviks segera berkontraksi dan menebal setelah janin pertama lahir dan tidak lagi membuka.
Tags :
KEHAMILAN
